Заболевания мочевых путей

Хронический пиелонефрит чаще всего является след­ствием перенесенного острого пиелонефрита или разви­вается на основе первично-хронического гломеруло­нефрита и вторично-хронического пиелонефрита. Неред­ко начинается в детском возрасте, чаще у девочек. Раз­витию пиелонефрита способствуют аномалии и функцио­нальные нарушения мочевых путей, воспалительные про­цессы (аппендицит, аднексит, простатит, энтерит, ко­лит), сахарный диабет, мочекаменная болезнь, хрониче­ские интоксикации, ослабление иммунобиологической реактивности организма.

Наиболее частой причиной развития хронического пиелонефрита является инфицирование мочевых путей. При бактериологическом исследовании в моче обнару­живают кишечную палочку, стафилококк, стрептококк, протей, энтерококк, синегнойную палочку. В 69 % слу­чаев в моче находят кокковую флору и микробные ассо­циации.

Провоцирующими факторами являются беремен­ность, послеродовой период, переохлаждение, ангиохолит.

Патогенные бактерии попадают в почечные лохан­ки гематогенным и урогенным путями, локализуются в интерстициальной ткани, поражают кровеносные сосу­ды, особенно капилляры пирамид. Инфицирование мо­жет произойти и при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса. Пиелонефриту часто предшествует интерстициальный гломерулонефрит, который характеризуется латентным течением и развитием в интерстициальной ткани очагов хронической инфекции.

В зависимости от проявления клинических синдро­мов различают латентную, рецидивирующую, гипертензивную, анемическую и азотемическую формы хрониче­ского пиелонефрита. При латентной форме больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, изредка на повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При исследовании выявляют положительный симптом Пастернацкого, увеличение диуреза, уменьше­ние относительной плотности мочи, незначительную протеинурию, лейкоцитурию и бактериурию. Иногда разви­ваются анемия и небольшая артериальная гипертензия.

Рецидивирующая форма хронического пиелонефрита встречается наиболее часто, характеризуется чередова­нием периодов обострения и ремиссии. Жалобы на по­стоянные неприятные ощущения в поясничной области, дизурические явления, повышение температуры тела до высоких или субфебрильных цифр, озноб. При появле­нии гипертонического синдрома наблюдаются головная боль, головокружение, боль в области сердца, наруше­ние остроты зрения. Если развивается анемический синдром, субъективно отмечаются общая слабость, быст­рая утомляемость, одышка, боль в области сердца.

В моче выражены протеинурия (1 -2 г/сут); бактериурия, лейкоцитурия, цилиндрурия и гематурия носят постоянный характер.

При гипертензивной форме хронического пиелонефри­та возникают головная боль, головокружение, наруше­ние сна, гипертонические кризы, боль в области сердца, одышка и даже сердечная астма. Гипертензивный синд­ром развивается у 50 -60 % больных пиелонефритом.

При анемической форме заболевания ведущее место занимает железодефицитная анемия. Для азотемической формы хронического пиелонефрита характерна симпто­матика почечной недостаточности.

Для диагностически хронического пиелонефрита важ­ное значение имеют лабораторные методы исследова­ния: общий анализ мочи, количественное исследование мочевого осадка по методу Каковского-Аддиса или Амбурже, количественное определение лейкоцитов, микробного числа Штернгеймера -Мальбина, лейкоци­тарная формула мочи, степень бактериурии, общий ана­лиз крови, определение содержания продуктов белково­го обмена (мочевины, креатинина), выделение с мочой основных электролитов (калия, натрия, хлора, кальция, магния), парциальные показатели функции почек и кис­лотно-основного состояния (основной резерв крови, вы­деление с мочой ионов водорода, титруемая кислота, аммиак, осмотическое концентрирование).

При исследовании мочевого осадка выявляют лейкоцитурию (эритроцитурия встречается реже), клетки Штернгеймера -Мальбина, которые составляют не ме­нее 40 % числа лейкоцитов.

В крови обнаруживаются гипохромная анемия, уве­личенная СОЭ, реже  лейкоцитоз со сдвигом лейкоци­тарной формулы влево до нейтрофильных гранулоцитов.

Способ исследования мочи по Зимницкому дает возможность судить о нарушении функции почек. Так, во­влечение в процесс клубочков почечного тельца обуслов­ливает снижение клубочковой фильтрации, повышение содержания в крови продуктов белкового обмена (моче­вины, креатинина), изменение электролитного состава крови и мочи.

Для диагностики хронического пиелонефрита боль­шое значение имеет рентгенологический метод исследо­вания. С его помощью можно обнаружить уменьшение размеров почек, неровность контура. Использование экскреторной урографии и ретроградной пиелографии помогает выявить деформацию чашечек и лоханок, на­рушение тонуса верхних мочевых путей, асимметрию функции почек. Изменения сосудов при хроническом пиелонефрите можно определить с помощью ангио­графии.

Радионуклидные методы (ренои сканография) име­ют большое диагностическое значение при вторичном пиелонефрите.

Лечение пиелонефрита направлено на обеспечение оттока мочи из почек. При обострении хронического пиелонефрита из пищевого рациона следует исключить острые блюда, приправы, специи, мясные и рыбные на­вары. Категорически запрещаются натуральный кофе и спиртные напитки. Разрешаются безбелковый хлеб, кар­тофель, капуста, морковь, свекла, яблоки, арбузы, моло­ко, молочные продукты, яйца, отварные рыба и мясо.

Эти продукты богаты калием, их энергетическая цен­ность достаточно высока. Назначают диету № 7 и 7а, предусматривающую резкое ограничение поваренной со­ли и белка.

Больные должны употреблять не менее 1,5 -2 л жидкости в сутки, что обеспечивает промывание моче­вых путей. Жидкость может быть ограничена только во время обострения пиелонефрита. При гипертоническом синдроме количество поваренной соли ограничивают до 2 -4 г. Продукты, богатые железом и кобальтом (зем­ляника, яблоки, гранаты), показаны при анемической форме хронического пиелонефрита.

Медикаментозное лечение хронического пиелонефри­та включает применение антибиотиков, сульфаниламид­ных препаратов, нитрофуранов, физиотерапевтические методы и фитотерапевтические средства. Из антибиоти­ков чаще используют бензилпенициллин (500 ООО ЕД), оксациллин (0,26 г), метициллин (1 г), левомицетин, производные тетрациклина, мономицина, а также иитрофурана (фурадонин, фуразолидон), налидиксовую кис­лоту (неграм, невиграмон), нитроксолин (5-НОК).

При выборе лекарственных препаратов учитывают чувствительность микрофлоры к ним, их нефротоксичность, степень раздражения канальцев нефрона. Антибак­териальную терапию проводят циклами (2 -3 нед). Если через 3 дня общее состояние больного не улучшается, температура тела не снижается, сохраняется бактериурия и протеинурия, необходимо увеличить дозу препа­рата или заменить его другим. Лечение может быть непрерывным или прерывистым. Длительность перерыва от 10 дней до 3 мес. Для повышения реактивности орга­низма применяют аутовакцинацию на протяжении 30 40 дней (по 0,1 мг подкожно через каждые 2 дня). На фоне антибактериального лечения для повышения им­мунных сил организма следует периодически вводить иммуноглобулин, антиретикулярную, цитотоксическую сыворотку, проводить аутогемотерапию. Назначают метилурацил по 1 г 4 раза в день, пентоксил по 0,3 г 4 раза в день в течение 10 -15 дней ежемесячно. С этой целью применяют продигиозан по 0,25 -1 мг внутримы­шечно 2 -3 раза в неделю в течение 2 -3 нед, левамизол по '/г таблетки 3 дня в неделю.

При стафилококковом инфицировании почек показан стафилококковый анатоксин. Для уменьшения вирулент­ности микроорганизмов с помощью изменения рН мочи рекомендуются метионин по 0,5 г 3 раза в день, гексаметилентетрамин (уротропин) по 0,3 -0,5 г 3 раза в день. Применяются также калия цитрат (до 10 г/сут), натрия гидрокарбонат (до 20 г/сут), щелочные мине­ральные воды, которые повышают рН мочи. В комп­лексной терапии хронического пиелонефрита используют витамины группы В  рибофлавин (0,005 мг), тиамин (0,002 мг), пиридоксина гидрохлорид (0,01), цианокобаламин (1 мг 0,01 % раствора), кислоту аскорбиновую (0,01 мг), ретинола ацетат (по 15 000 -20 000 ЕД в день).

Из десенсибилизирующих препаратов назначают ди­медрол, супрастин, диазолин. Полезны настои и отвары из ягод можжевельника, листьев толокнянки, травы по­левого хвоща, череды.

При гипертензивной форме хронического пиелонефри­та показаны платифиллин, папаверин (2 мл 2 % раство­ра), дибазол (2 мл 0,5 % раствора), препараты раувольфии, дихлотиазид (0,0025 г), гуанитидин. Если пиело­нефриту сопутствует анемия, назначают препараты же­леза, кислоту фолиевую, цианокобаламин, переливание эритроцитарной массы и цельной крови.

В период ремиссии хронического пиелонефрита по­лезны настои и отвары лекарственных растений:

плодов шиповника,

семян конопли,

листьев и корней крапивы,

цветков василька,

травы земляники лесной,

вероники лекарственной,

плодов можжевельника и др.

Плоды шиповника настаивают из расчета 20 г плодов шипов­ника на 200 мл воды, принимают по 1 столовой ложке 2 -3 раза в день.

Конопляное молоко приготавливают так: 50 г семян конопли промывают горячей водой, вы­сыпают в ступку, добавляют 1 столовую ложку сахара и растирают до мазеподобной консистенции, после чего доливают 1,5 стакана воды, размешивают, процеживают и выжимают через марлю. Такое молоко пьют по не­сколько чашек в день.

В связи с длительным течением заболевания нередко возникают функциональные поражения печени, пищева­рительного тракта, повышается аллергический фон орга­низма, снижается функциональная способность почек. Поэтому целесообразно назначать препараты раститель­ного происхождения, токсическое действие которых на организм минимально, а лечебный эффект очевиден. Ле­карственное растение очень выгодно отличается от химиопрепаратов значительной разницей между терапев­тической и токсической дозами, как правило, они не вызывают побочных явлений и хорошо переносятся больными.

В периоды ремиссии проводят противорецидивные курсы антибактериального лечения продолжительностью 7 -10 дней ежемесячно в течение 6 мес, затем осуществ­ляют диспансерное наблюдение в течение 2 лет. Обяза­тельным компонентом лечения в этот период являются растительные диуретики. Необходимость длительного лечения этой группы больных объясняется тем, что при их обследовании в отдаленные сроки (через 2 -2,5 года после атаки пиелонефрита) у 20 -25 % из них устанав­ливают хроническую форму заболевания.

Ослабление организма перенесенными инфекционны­ми заболеваниями (грипп, ангина, пневмония, отит и др.) и недостаточное антибактериальное лечение спо­собствуют прогрессированию хронического пиелоне­фрита.

Нередко он протекает волнообразно, фаза ремиссии сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной.

Лечение хронического пиелонефрита предусматрива­ет устранение очагов инфекции в организме (хрониче­ский тонзиллит, кариозные зубы, фурункулез, хрониче­ский запор и др.), а также причин, вызвавших наруше­ние оттока мочи.

Лечение хронического пиелонефрита должно прово­диться систематически и длительно (не менее 1 -1,5 го­да). Первоначальный непрерывный курс антибактери­ального лечения составляет б -8 нед, а после достиже­ния ремиссии заболевания его следует продолжать пре­рывистыми курсами по 8 -10 дней в месяц. В перерыве между приемами антибактериальных препаратов назна­чают растительные сборы.

Лекарственные растения, применяемые при лечении больных хроническим пиелонефритом, в большинстве случаев дают стойкий терапевтический эффект, однако при резко выраженной хронической почечной недоста­точности назначать их нецелесообразно.

Лечение пиелонефрита препаратами из лечебных трав проводится постепенно. Сначала лекарственные травы  лишь компонент лечения, затем, при улучше­нии клинических показателей, проводится терапия толь­ко настоями и отварами трав (обычно через 3 -4 мес после начала активного лечения).

Отвар листьев и корней крапивы, приготовленный из 20 -25 г сырья в расчете на 1 л воды, принимают по 0,5 стакана 2 -3 раза в день.

Настой цветков василька (одну чайную ложку цветков василька заливают стака­ном кипятка, настаивают 30 мин, процеживают, пьют по 0,5 стакана 2 -3 раза в день, отвар из листьев зем­ляники лесной (20 -50 г сырья на 1 л воды)  по 1 ста­кану 3 раза в день.

Указанные препараты лекарственных трав обладают противовоспалительным, мочегонным, санирующим, об­щеукрепляющим и седативным свойствами. Основным критерием при этом являются: уменьшение явлений ин­токсикации, отсутствие дизурии, нормализация клиниче­ских анализов крови и мочи.

Лекарственные сборы повышают общий диурез, при этом с мочой выводятся соли калия, поэтому в диету вводят продукты, которые их содержат: печеный карто­фель, изюм, свежие огурцы, абрикосы, ягоды смороди­ны, листья петрушки, арбузы, тыкву, дыни, баклажаны. Питьевой режим увеличивают на 20 -30 %•

При пиелонефрите некоторые растительные препара­ты (трава хвоща полевого, плоды можжевельника, тра­ва и стебли чистотела, корень стальника, препараты петрушки, сок из листьев алоэ и др.) следует принимать с осторожностью из-за раздражающего их действия на почки.

Наиболее эффективными являются смеси, имеющие в своем составе травы, оказывающие мочегонное, про­тивовоспалительное, седативное, антисептическое, гипо­тензивное действие.

Так, одновременно с антибактериальными препара­тами рекомендуют назначать сбор:

№ 232. Почек черного тополя, шишек хмеля, листьев черники, корней алтея, травы спорыша по 2 части, тра­вы пустырника, листьев крапивы по 3 части.

15 г смеси на 250 мл воды. Принимают по 1 столо­вой ложке 3 -4 раза в день после еды.

На начальных этапах лечения пиелонефрита целесо­образны сборы:

№ 233. Листьев березы, травы крапивы и хвоща поле­вого, корней стальника по 1 части, мха исландского 2 части.

5 г смеси заливают стаканом кипятка, настаивают 1 ч, принимают по 1 десертной ложке за 20 мин до еды днем и перед сном в течение 2 нед.

В последующие 2 недели принимают приготовленный та­ким же образом следующий настой из трав:

№ 234. Травы фиалки трехцветной, цветков календулы по 2 части, почек черного тополя, травы пастушьей сумки по 0,5 части.

Эти сборы можно чередовать.

При улучшении состояния больного (уменьшение явлений интоксикации, боли в поясничной области, дизурии) рекомендуется настой следующих трав:

№ 235. Листьев крапивы, цветков тысячелистника по 2 части, травы зверобоя и фиалки трехцветной по 2,5 части, листьев мать-и-мачехи 3 части.

10 г смеси заливают стаканом кипятка, настаивают 2 ч, принимают по '/2 стакана 2 раза в день после еды в течение 20 -25 дней, затем переходят на вышеуказан­ные смеси.

В стадии стойкой клинической ремиссии пиелонефри­та после активного комплексного лечения в течение 4 5 мес назначают отвар следующих лекарственных рас­тений:

№ 236. Травы спорыша, зверобоя, пустырника, корней окопника по 2,5 части, цветков пижмы 2 части.

10 г смеси заливают стаканом воды, кипятят 10 15 мин, принимают по '/г стакана в день после еды в течение 4 -5 нед, повторяя курс после перерыва 2 нед.

№ 237. Плодов можжевельника и шиповника, цветков василька, травы почечного чая, березовых почек, лис­тьев барбариса по 2 части.

10 г смеси заливают стаканом холодной воды, на­стаивают 6 ч, кипятят 15 мин, настаивают 1 ч, прини­мают по 50 мл 3 раза в день.

При хроническом пиелонефрите полезны и следую­щие сборы:

№ 238. Травы золототысячника, корней цикория по 2 части, шишек хмеля 1,5 части, семян кориандра 0,5 части.

15 г смеси заливают 1 стаканом кипятка, принимают по '/г стакана после ужина. Такой отвар можно употреб­лять 5 -6 нед с перерывом 3 -4 нед и последующим повторением курса.

№ 239. Листьев березы, толокнянки, брусники, травы полевого хвоща, крапивы, корней одуванчика, солодки, плодов можжевельника, семян льна по 1 части.

30 г смеси заливают 650 мл кипяченой воды, на­стаивают в термосе, принимают по 50 мл 2 раза в день.

Успех лечения во многом зависит от правильной организации питания.

При остром пиелонефрите пища должна быть не­обильной, без ограничения приема поваренной соли. Можно рекомендовать стол, содержащий 25 г белка, 60 г жиров и 350 г углеводов, который обеспечивает до 8374 кДж в день.

При хроническом пиелонефрите питание должно быть полноценным и удовлетворять потребность орга­низма в углеводах, белках, жирах и витаминах. Еже­дневный рацион должен включать 100 г белков (из них не менее 60 г животного происхождения в виде мяса, рыбы, творога), 400 -450 г углеводов, 100 г жиров (из них 60 г животного происхождения). Мясо должно быть нежирных сортов.

В рационе этих больных незаменимы молочные про­дукты: молоко, кефир, простокваша, ряженка, сметана, сливочное масло.

При приготовлении пищи следует обязательно упот­реблять и растительное масло (кукурузное, подсолнеч­ное, оливковое).

Потребность в углеводах необходимо удовлетворять овощами, фруктами, мучными изделиями. В меню целе­сообразно включать: картофель, белокочанную капусту, свеклу, репу, помидоры, свежие огурцы.

Предпочтение следует всегда отдавать сырым ово­щам и фруктам, так как содержащиеся в них витамины, микроэлементы, а также другие вещества, оказывающие противовоспалительное и мочегонное действие, могут при термической обработке разрушаться. Мясо и рыбу необходимо употреблять в отварном виде, так как жаре­ные блюда содержат вещества, раздражающие мочевые пути. По той же причине из рациона исключаются со­ления, пряности и острые блюда, мясные, рыбные и грибные бульоны, различные приправы (хрен, горчица, перец, уксус, аджика), шоколад, кофе. Ограничиваются бобовые, шпинат, сельдерей, чеснок, лук, редька.

Желательно каждые 10 -12 дней проводить фрукто­вые, арбузные или тыквенные дни, которые заключают­ся в употреблении 2 -2,5 кг фруктов, арбузов или тыквы с исключением из рациона животных белков и жиров.

При воспалительных процессах мочевых путей осо­бенно ценны арбузы и тыква, которые оказывают выра­женное действие и способствуют растворению солевых скоплений. Кроме того, в тыкве содержится железа зна­чительно больше, чем в других овощах, что способ­ствует нормализации качественного состава эритро­цитов.

Для больных, страдающих хроническим пиелонефри­том с гипертоническим синдромом, готовят пищу без соли. В целях улучшения ее вкусовых качеств исполь­зуют лимонную кислоту, клюкву, апельсиновый и лимон­ный соки, сметану.

Если на фоне бессолевой диеты достаточный тера­певтический эффект не достигается, больного переводят на диету с умеренным ограничением белка (до 1  -1,5 г на 1 кг массы тела). При этом назначают смеси лекар­ственных трав, оказывающих гипотензивное действие: пустырник, вереск, боярышник, калину, календулу, оме­лу, шалфей, руту душистую.

С. Я. Соколов и И. П. Замотаев (1984) предлагают следующий сбор для противорецидивного лечения хро­нического пиелонефрита:

№ 240. Лекарственный чай: листьев березы, травы по­левого хвоща, корней одуванчика, солодки, плодов можжевельника по 1 части, листьев брусники, семян льна по 2 части.

10 г смеси заливают двумя стаканами воды, настаи­вают в течение 3 -4 ч, принимают по 150 мл 4 раза в сутки за 30 мин до еды. Этот сбор трав рекомендуют комбинировать с антибактериальными препаратами.

Преимущественно диуретическое действие оказывают сборы:

№ 241. Плодов можжевельника обыкновенного 3 час­ти, плодов фенхеля, корней солодки по 2 части.

20 г смеси заливают дцумя стаканами воды, кипятят 10 мин, настаивают 1 -2 ч, принимают по 50 мл 3 раза в день. Этот сбор противопоказан при беременности и острых воспалительных процессах в почках и мочевых путях.

№ 242. Плодов фенхеля, чабреца обыкновенного, цвет­ков бузины черной по 1 части, плодов петрушки огород­ной, можжевельника по 3 части.

Принимают в виде чая, как прежний сбор.

После перехода воспалительного процесса в фазу ремиссии, то есть после отмены антибактериальных пре­паратов, больные продолжают принимать клюквенный морс по 1 стакану 4 раза в день вместе с метионином по 0,5 г 4 раза в день. Такое сочетание способствует синтезу гиппуровой кислоты печенью. Выделяемая поч­ками и поступающая в мочу гиппуровая кислота являет­ся бактериостатическим средством для большинства возбудителей пиелонефрита.

Хорошо зарекомендовала себя следующая схема противорецидивного лечения:

1) лекарственный чай вышеприведенного состава (2 нед);

2) клюквенный морс с метионином (2 нед);

3) минеральная вода (смирнов­ская, славяновская) по 300 мл в день (2 нед).

В качестве поддерживающей антибактериальной те­рапии рекомендуют следующий сбор:

№ 243. Травы хвоща полевого, плодов можжевельни­ка по 1 части, корней солодки, листьев толокнянки и брусники по 2 части.

15 г смеси заливают 3 стаканами воды, нагревают на кипящей водяной бане 10 мин, принимают по 1 сто­ловой ложке 3 раза в день до еды 3 нед каждого меся­ца в течение 1,5 года  2 лет. Антибактериальную тера­пию проводят в течение 1 нед ежемесячно.

Для борьбы с бактериальной инфекцией и повыше­ния резистентности организма показаны следующие сборы:

№ 244. Листьев толокнянки, брусники, подорожника большого, смородины черной по 2 части, листьев березы, плодов можжевельника по 1 части, листьев крапивы двудомной, травы хвоща полевого по 3 части, плодов шиповника 6 частей.

30 г смеси заливают двумя стаканами воды, нагре­вают на водяной бане, охлаждают 45 мин, отжимают, принимают по 150 мл 3 раза в день за 30 мин до еды в теплом виде.

№ 245. Травы пустырника, зверобоя, фиалки трехцвет­ной и хвоща полевого по 1 части.

30 г смеси заливают двумя стаканами воды, доводят до кипения, настаивают 4 -6 ч в термосе, принимают по 100 -150 мл 3 раза в день.

№ 246. Листьев березы, плодов можжевельника по 1 части, корней одуванчика 2 части.

10 г смеси заливают 300 мл кипятка, настаивают в духовке 3 -4 ч, принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день до еды курсами по 10 -12 дней каждого ме­сяца.

При лечении хронического пиелонефрита у детей вместе с антибактериальными препаратами рекоменду­ется сбор:

№ 247. Цветков вереска, корней лабазника (таволга), почек сосны, листьев черники, травы хвоща полевого, пастушьей сумки по 1 части.

5 г смеси заливают стаканом воды, кипятят 10 мин, настаивают 1 -2 ч, процеживают, принимают по 2 чай­ные ложки 3 -4 раза в день после еды в течение 5 6 нед.

После 2 -3 нед перерыва необходимо одновременно с основным лечением перейти к приему отваров из сле­дующих трав:

№ 248. Травы чистотела, золотарника по 2 части, тра­вы пастушьей сумки 1,5 части, листьев крапивы, березы по 4 части.

Способ приготовления такой же, как у предыдущего сбора. Принимать 4 -6 нед.

При хроническом пиелонефрите у детей в начале за­болевания назначают настой следующего сбора:

№ 249. Листьев березы, крапивы, травы хвоща полево­го, корней стальника по 1 части, мха исландского 1,5 части.

10 г смеси заливают стаканом кипятка, настаивают 1 ч, принимают по 1 десертной ложке 4 раза в день за 15 -20 мин до еды и перед сном в течение 2 нед.

В следующие 2 недели принимают сбор, приготовленный так же, как и предыдущий:

№ 250. Травы фиалки трехцветной, цветков календулы по 1,5 части, травы грыжника 1 часть, травы пастушьей сумки 0,5 части.